Классификация, диагностика и лечение ОАП

Боталлов проток (артериальный проток) представляет собой соединение легочного ствола и начального отдела нисходящей аорты, существует внутриутробно и позволяет выключить из кровотока малый круг кровообращения. Его длина у плода — 10–12 мм, диаметр — 4–6 мм. Открытым называют артериальный проток, который сохраняет свою проходимость после рождения в течение более трех месяцев.

 

Этиология и эпидемиология

Среди причин развития аномалии выделяют:

  1. Недоношенность (преждевременно рожденными считаются дети, которые родились до 37 недель), частота аномалии зависит от срока беременности.
  2. Гипотрофию плода, недостаток массы тела при рождении (часто сочетается с недоношенностью).
  3. Хроническую внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах, что приводит к нарушению дыхания при рождении, низким показателям по шкале Апгар.
  4. Перенесенную внутриутробно краснуху, возбудитель которой провоцирует развитие эмбриопатий, особенно в первом триместре беременности.
  5. Новорожденных с синдромом Дауна и другими аберрациями хромосом.
  6. Эндокринопатии у матери (диабет, гипотиреоз), хронические заболевания, инфекции, прием препаратов во время беременности.
  7. Возраст женщины более 35 лет.
  8. У детей, чьи матери в период беременности подвергались воздействию облучения, контактировали с химикатами на работе и в быту, употребляли алкоголь; опасен никотин и наркотики.
  9. Наследственную предрасположенность (встречается крайне редко).
  10. Идиопатическую форму ОАП.

открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (ОАП) составляет около 20 % всех пороков сердца при рождении, а у взрослых — примерно 2 % от их общего числа. В группе недоношенных новорожденных частота патологии коррелирует с весом: у детей с массой при рождении до 1000 г составляет до 60 %. Чаще встречается у женщин. Баталов проток может сочетаться с другими аномалиям, к которым относят дефект перегородки межпредсердной или межжелудочковой, тетраду Фалло, сужение сосудов легких на периферии, аортальный порок. ОАП жизненно необходим при некоторых сочетанных пороках сердца, элементом которых является атрезия легочного ствола либо трехстворчатого клапана.

При рождении доношенного ребенка в период от нескольких часов до трех дней после рождения под воздействием кислорода происходит функциональное закрытие протока за счет спазмирования его стенок. В течение последующих недель боталлов проток зарастает. При недоношенности в связи со снижением чувствительности стенки сосуда к кислороду либо повышения циркулирующих в крови простагландинов, облитерация протока может запаздывать либо не произойти самопроизвольно.

В случае малого размера ОАП объем протекающей через него крови зависит от его диаметра, длины и особенностей анатомии протока, если же диаметр значителен — от величины сопротивления в обоих кругах кровообращения. Фактором для запуска цепочки нарушений гемодинамики сразу после рождения становится снижение сопротивления в сосудах малого круга кровообращения. Это провоцирует развитие гипертензии в малом круге и приводит к интерстициальному и альвеолярному отеку легких. Следствием является недостаток насыщения крови кислородом и гипоперфузия органов и тканей.

Классификация

В зависимости от диаметра открытый артериальный проток подразделяется:

  1. Узкий ОАП (соотношение объема кровотока в легких к системному кровотоку менее 1,5): порок не провоцирует значительного увеличения левых отделов сердца. Соотношение давления в артериях легких и артериях большого круга кровообращения остается в пределах нормы. Во время всего сердечного цикла сохраняется сброс крови слева направо.
  2. Среднеширокий ОАП (легочной кровоток/системный в пределах 1,5–2): порок приводит к перегрузке объемом левого предсердия, желудочка и сосудов легких. Уменьшается разница давления в системном и легочном круге кровообращения. Сопротивление в легочных артериях увеличивается несущественно.
  3. Широкий ОАП: развивается синдром Эйзенменгера — протекающая необратимо перестройка легочных артериол, сопротивление в малом круге кровообращения превышает сопротивление в большом, что приводит к сбросу справа налево. Увеличивается перегрузка давлением правого желудочка.

Клиника

Клиника зависит от размеров протока, объема сброса крови и сопротивления в сосудах. Узкий ОАП обычно протекает бессимптомно. В ряде случаев признаки заболевания выразительны.

Открытый артериальный проток у детей проявляется такими симптомами:

  • одышкой;
  • тахикардией;
  • снижением аппетита, недостатком в прибавке массы тела;
  • потливостью;
  • утомляемостью при кормлении;
  • осиплостью голоса во время плача;
  • рецидивированием инфекций дыхательных путей;
  • задержкой роста и развития;
  • нарастанием цианоза при усилиях (плаче, сосании, движении);
  • нарушением сна.

У взрослых, помимо тахикардии, одышки, бронхо-легочных инфекций, утомляемости и прочего могут присутствовать симптомы осложнений. Это возникший на фоне протока эндокардит, инфаркт миокарда, аневризма, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты головного мозга и другие.

Диагностика

Диагноз устанавливается в результате глубокого комплекса обследований. Основывается на жалобах пациента либо его окружения (одышка, сердцебиение, утомляемость, частота инфекций дыхательных путей, бледность, цианоз конечностей и т. д.), сведений из анамнеза заболевания (появление жалоб в детстве, прогрессирующее их течение, ухудшение на фоне нагрузки), анамнеза жизни пациента. Обязательно выяснить акушерские данные матери, в частности, особенности протекания беременности (заболевания, прием препаратов, риски при УЗИ).

Осмотр и пальпация позволяют обнаружить:

  • бледность кожи, возможную синюшность конечностей, акроцианоз;
  • перепады АД;
  • сердечный горб;
  • усиление верхушечного толчка, смещение его вниз и влево (вследствие гипертрофии левого желудочка);
  • пульсацию над легочной артерией.

Аускультация:

  1. Узкий ОАП: расщепление 2 тона во втором межреберье слева; «немой» боталлов проток.
  2. Средний и широкий ОАП: парадоксальное расщепление 2 тона слева во втором межреберье, усиление легочной составляющей 2 тона; систоло-диастолический «машинный» шум слева во втором межреберье.

С помощью УЗИ сердца проводится оценка работы желудочков и предсердий, визуализируются клапаны, определяется анатомия магистральных сосудов, толщина мышечной стенки сердца и ее сократимость. Функция Доплера с высокой вероятностью указывает на открытый артериальный проток, достоверно помогает в определении диаметра ОАП и степени сброса крови из аорты в систему малого круга.

Электрокардиография:

  1. Узкий ОАП: электрокардиограмма в пределах нормы.
  2. Средний/широкий ОАП: признаки перегрузки объемом левого желудочка или обоих желудочков.

Рентгенография:

  1. Узкий ОАП: рентгенограмма без особенностей.
  2. Средний/широкий ОАП: увеличение левых отделов сердца, расширение границ сердца, а также восходящего отдела аорты; выбухание дуги легочного ствола, расширение границ сердца.

Аортография — метод диагностики, основанный на окрашивании аорты посредством введения контраста с последующим выполнением многократно рентген-снимков. Диагноз «открытый артериальный проток» выставляется при контрастировании наряду с аортой и легочного ствола.

Катетеризация сердца: при помощи введения в полость сердца катетера удается определить наличие порока, величину шунта слева направо, измерить давление, сопротивление в полостях сердца и магистральных сосудах.

МР-исследование используется в целях диагностики для уточнения сброса крови, анатомии и физиологии сердца.

Лечение

Выбор способа лечения ОАП в каждом конкретном случае индивидуален. Он зависит от многих факторов: возраста пациента, степени клинических проявлений, размеров протока, наличия осложнений и сопутствующих пороков развития, согласия пациента или его представителей.

Консервативная терапия.

Лекарственное лечение проводится преимущественно пациентам в младшей возрастной группе (обычно до года). Обязательно должно выполняться условие — невыраженность симптоматики и отсутствие осложнений.

Помимо назначения диеты и ограничения жидкости, в целях улучшения оксигенации (насыщения крови кислородом) применяют оксигенотерапию. Полезно использовать методику положительного давления на выдохе (ПДКВ), его поддержание происходит при помощи специальной маски. В качестве базы лекарственных препаратов применяют:

  • нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Ибупрофен), снижают уровень препятствующих облитерации протока простагландинов;
  • антибиотики, их назначение обосновано профилактикой бактериального эндокардита, бронхо-легочных инфекций;
  • при наличии недостаточности сердца — мочегонные, гликозиды, ингибиторы АПФ, кардиопротекторы.

Закрытие протока с помощью катетера

Показанием к закрытию чрезкожно является даже небольшой открытый артериальный проток. Вмешательство проводят планово, в случаях, когда медикаментозно справиться не удалось либо терапия противопоказана. Эффективность метода высока, особенно при малых диаметрах протока.

Хирургическая пластика

Показанием к операции является: размер протока, который не позволяет произвести закрытие чрезкожно. Летальность интраоперационно в случаях отсутствия осложнений ОАП — менее 0.5 %. Выполняется операция планово либо по экстренным показаниям. Существуют методики торакоскопии для закрытия ОАП.

На сегодняшний день эта патология не является приговором. При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный.

Комментарии посетителей
Наверх