Симптомы, диагностика и лечение стабильной стенокардии

Стенокардия – заболевание, проявляющееся загрудинной болью, которая может иррадиировать в левое плечо, шею, нижнюю челюсть. Приступы обычно кратковременные и купируются приемом нитроглицерина. Если они возникают из-за физической нагрузки, то это заболевание называется стенокардией напряжения.

 

больной пациент

Этиология

Стенокардия возникает при значительной разнице между поставкой кислорода к клеткам сердца и его потреблением.

Чаще всего дефицит поставки питательных веществ возникает из-за атеросклеротических изменений в коронарных артериях. Атеросклеротические бляшки прикрепляются к стенкам сосудов и медленно увеличиваются в размерах, что ведет к постепенному сужению просвета. В результате этого какой-то из отделов сердца «голодает». Такое состояние называется ишемией и клинически проявляется приступом стенокардии. Если длительное время миокард недополучает питательных веществ и кислорода, это приводит к формированию инфаркта.

Приступы возникают вследствие физической нагрузки или психоэмоционального возбуждения. Также стенокардия напряжения иногда встречается на фоне воспалительных заболеваний сосудов, кальциноза сосудистых стенок, повышенной агрегации тромбоцитов. Эти причины относятся к коронарогенным.

Потребность миокарда в кислороде и питательных веществах возрастает при выбросе адреналина и норадреналина. Уровень этих гормонов повышается при эмоциональном напряжении, стрессе (гнев, горе, радость).

К тому же приступ стенокардии может быть обусловлен подъемом артериального давления, переохлаждением, прогулкой в прохладную погоду, обильным приемом пищи.

В группу риска при этом заболевании входят:

  • курильщики;
  • пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией;
  • пациенты с ИМТ выше 25 или ведущие малоподвижный образ жизни;
  • женщины, которые принимают комбинированные оральные контрацептивы;
  • пациенты с высоким уровнем холестерина, триглицеридов, ЛПВП.

Патогенез

Острая ишемия миокарда, которая возникает при неадекватном кровоснабжении сердечной мышцы, провоцирует возникновение приступа стенокардии напряжения. Стенокардия напряжения может возникать под влиянием коронарогенных или некоронарогенных факторов, или их сочетания.

В миокарде из-за недостатка поступления кислорода нарушаются окислительные процессы. В результате происходит накопление недоокисленных продуктов обмена (молочная, пировиноградная кислота). Они и другие метаболиты из-за недостаточного оттока крови не выводятся из тканей в должном объеме и раздражают чувствительные рецепторы.

стеноз

Нарушение функции мембран клеток приводит к тому, что количество ионов кальция уменьшается, а натрия – увеличивается. Из-за этого снижается сократительная способность миокарда и сердце перестает полноценно работать.

Помимо кислородного голодания, миокард недополучает необходимое количество глюкозы. Без нее работа сердца невозможна, так как она является основным источником энергии.

Классификация

Стенокардия напряжения имеет несколько классификаций в зависимости от проявлений. По классификации ВОЗ, принятой в 1979 году кардиологами, различают три вида заболевания:

  • возникшая впервые стенокардия;
  • прогрессирующая стенокардия, которая характеризуется внезапным увеличением количества приступов;
  • стабильная стенокардия напряжения.

Можно говорить о стабильной стенокардии, если приступы возникают систематически на протяжении не менее двух месяцев.

Стенокардия возникает чаще всего при чрезмерной или привычной физической нагрузке. При прогрессировании заболевания пациент тяжелее переносит привычную для него нагрузку. В соответствии с этим выделяют 4 функциональных класса:

  1. ФК І: приступы загрудинной боли возникают только при повышенной физической нагрузке.
  2. ФК ІІ: приступ стенокардии возникает при ходьбе на расстоянии 500 м и более или при подъеме на два и более лестничных пролета.
  3. ФК ІІІ: пациенты жалуются на давящие боли за грудиной при ходьбе на расстоянии от 100 до 500 метров, либо при преодолении одного лестничного пролета.
  4. ФК IV: боли возникают при малейшей физической нагрузке или даже в покое.

Симптомы заболевания

Стенокардия имеет приступообразное течение. Большинство пациентов обращается за медицинской помощью после приступа на фоне физической нагрузки или эмоционального напряжения. Стабильная стенокардия характеризуется болевыми приступами, которые возникают при нагрузке одинаковой силы или длительности.

Пациенты описывают боль как жгучую, давящую, режущую, с преимущественно загрудинной локализацией. Она может иррадиировать в левую сторону тела (рука, шея, лопатка, нижняя челюсть, левое подреберье). В типичных случаях болевые ощущения возникают в районе верхней трети грудины, а оттуда распространяются в стороны.

Интенсивность ощущения у всех пациентов разная и зависит от степени тяжести состояния. Она нарастает постепенно и, дойдя до своего пика, начинает уменьшаться. Приступ продолжается не более 15 минут и хорошо снимается приемом таблетки нитроглицерина под язык. Это и отличает приступ стенокардии от инфаркта.

Также у пациента может возникать страх смерти. Он становится беспокойным, выступает холодный пот, учащается сердцебиение. Эмоциональная нагрузка способствует выбросу катехоламинов, что только делает течение приступа более тяжелым.

Если приступ ИБС развивается нетипично, то у больного могут наблюдаться тошнота, вплоть до рвоты, возникают диспепсические расстройства (отрыжка, боль в животе, изжога).

Диагностика

Диагностика стенокардии включает в себя осмотр пациента и сбор анамнеза, а также различные клинико-биохимические и инструментальные исследования.

При осмотре пациента необходимо оценить его общее состояние, рассчитать индекс массы тела для определения процента лишнего веса. Также врач должен зафиксировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление на обеих руках.

Клинико-биохимические анализы не позволяют поставить точный диагноз стенокардии, но помогают выявить наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого необходимо определить уровень холестерина, липидемический профиль, уровень глюкозы в крови, количество креатинина, гемоглобин.

Инструментальные методы исследования

Более информативны инструментальные методы исследования. При подозрении у пациента стенокардии напряжения для верификации диагноза необходимо провести ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочные тесты, коронароангиографию, компьютерную томографию.

При ИБС снятие электрокардиограммы в 12 отведениях является золотым стандартом диагностики. При снятии пленки в покое изменений в работе сердца может и не быть, поэтому особо удачной считается кардиограмма, которая снята во время самого приступа. На ней визуализируется очаг ишемии и можно определить его расположение.

Чтобы снять ЭКГ непосредственно в момент приступа, проводят пробы с физической нагрузкой. Пациент выполняет упражнения с возрастающей нагрузкой на беговой дорожке или велоэргометре. Врач при этом контролирует самочувствие больного с помощью регулярного измерения давления. ЭКГ-проба с физической нагрузкой – наиболее информативный и точный неинвазивный метод диагностики ИБС.

ЭКГ

Если человек не может выполнить нагрузку на велоэргометре или беговой дорожке (как при сопутствующем артрозе тазобедренных суставов), ему может быть назначено проведение чреспищеводной предсердной электрической стимуляции. В пищевод пациента вводится тонкий электрод, который прикрепляется в наиболее близком к миокарду месте и проводится электростимуляция сердечной мышцы. При этом искусственно учащается сердцебиение, и соответственно увеличивается потребность сердечной мышцы в кислороде. На ЭКГ регистрируются изменения, которые появляются при ИБС.

Эхокардиография проводится для дифференциальной диагностики стенокардии напряжения с некоронарогенными болями. На экране хорошо визуализируются пороки сердечных клапанов, утолщение стенок миокарда и другие органические и функциональные изменения сердечной мышцы.

Коронароангиография относится к инвазивным методам диагностики и позволяет исследовать степень сужения просвета венечных сосудов. Также с помощью этого исследования можно определить тип кровоснабжения миокарда (левый, правый), характер атеросклеротического поражения, спазм коронарных артерий, степень развитости коллатерального кровотока.

Методы терапии

Лечение стенокардии напряжения направлено на улучшение прогноза течения заболевания, уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда, а также снижение частоты возникновения приступов. Стабильная стенокардия лучше поддается лечению.

Пациент в начале лечения должен быть проинформирован о стенокардии, причинах ее возникновения и прогнозе своего состояния. Важно объяснить пациенту необходимость модифицирования образа жизни.

При приступе стенокардии показано применение нитратов. Они расширяют сосуды и способствуют улучшению циркуляции крови. Так как препараты этой группы действуют на все сосуды, то самым распространенным побочным эффектом после их приема является сильная головная боль. Она появляется из-за расширения сосудов головного мозга. Наиболее известный препарат этой группы – нитроглицерин.

Немедикаментозная терапия

При лечении ИБС необходимо корректировать образ жизни. Пациентам следует отказаться от курения. При избыточном ИМТ (более 25%) необходимо уменьшить употребление жирной и богатой углеводами пищи. Необходимо добавить физические нагрузки, например, ходьбу, йогу, зарядку (при соблюдении рекомендаций врача). В свой рацион лучше добавить свежие овощи и фрукты, соки, кисло-молочные продукты.

По возможности стараться избегать стрессов и эмоциональных нагрузок. При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех назначений и рекомендаций прогноз благоприятный.

Медикаментозные методы терапии

Для предотвращения формирования тромбов пациентам следует пожизненно принимать антиагреганты. Это препараты, которые способствуют уменьшению «склеивания» тромбоцитов и предотвращают появления тромбов. К ним относятся такие препараты: аспирин, кардиомагнил, клопидогрель. Препараты на основе аспирина необходимо принимать с осторожностью, так как они пагубно влияют на слизистую желудка и могут провоцировать возникновение эрозивного гастрита.

Статины уменьшают содержание липидов в крови. Это важно для первичной и вторичной профилактики атеросклероза. Эти препараты также необходимо принимать длительное время.

Для предотвращения развития осложнений в виде инфаркта миокарда назначают бета-блокаторы. Они снижают потребность миокарда в кислороде и уменьшают частоту сердечных сокращений. При инфаркте в анамнезе или риске развития сердечной недостаточности необходимо назначить ингибиторы АПФ.

Хирургические методы терапии

Если медикаментозная терапия не приносит ожидаемого результата или стеноз венечных артерий больше 70%, выполняется реваскуляризация миокарда с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Это хирургическое вмешательство позволяет существенно снизить смертность и улучшает качество жизни пациентов. Операция подразумевает создание дополнительных путей кровотока в сердечной мышце.

Также для улучшения проходимости сосудов делают коронарную ангиопластику со стентированием. Она проводится при неэффективности консервативного лечения. Во время такого вмешательства в полость пораженного атеросклерозом сосуда вводят тонкий каркас, расправляющий сосуд и восстанавливающий его просвет.

Комментарии посетителей
  • Владимир Сорокин

    Очень страшно было, когда доктор сказал о стенокардии, ведь это можно сказать прединфарктное состояние. Но я и правда стал замечать, что сердце беспокоит последнее время. Назначили тромбо асс пить, сказали кровь густая и нужно разжижать, что тромбы не закупорили просветы сосудов. Принимаю уже несколько месяцев его, по кардиограмме пошли улучшения. Тохонько радуюсь.

  • Екатерина Иванова

    Нужно следить за своим здоровьем, спасибо за статью.

Наверх